فرم مشاوره‌ی آنلاین

من، دکتر حمیده فرج‌زاده، با ارائه خدمات مشاوره‌ی آنلاین تخصصی در زمینه پوست و مو، شما را در مسیر دستیابی به اهداف زیبایی و درمانی همراهی می‌کنم.
برای اینکه بتوانیم بهتر و دقیق‌تر شما را راهنمایی کنیم، لطفاً فرم زیر را با جزئیات کامل پر کنید و ارسال نمایید. پس از ارسال اطلاعات، تیم ما به زودی با شما تماس خواهد گرفت تا مراحل بعدی را هماهنگ کنیم.

فیلد های "*" اجباری هستند

اسم*
YYYY slash MM slash DD
مشکل اصلی پوست شما چیست؟*
لطفاً در صورتی که پاسخ شما "سایر" بوده، کوتاه توضیح دهید.

مدت زمانی که این مشکل را دارید چقدر است؟*
آیا تا کنون درمانی برای این مشکل دریافت کرده‌اید؟*
لطفاً جزئیات کامل شامل موفقیت‌ها و یا ناکامی‌های درمان‌های قبلی را ذکر کنید
آیا در حال حاضر از محصولات موضعی یا داروهای خوراکی برای پوست خود استفاده می‌کنید؟*
مانند ژل‌ها، کِرِم‌ها، سرم لوسیون‌ها، قرص‌ها و یا داروهای گیاهی
لطفاً جزئیات کامل را شرح دهید
برای تشخیص دقیق‌تر، لطفاً حداقل ۱ و حداکثر ۵ عکس از نواحی مورد نظر با نور مناسب آپلود کنید. دقت تشخیص در مشاوره مجازی به کیفیت عکس‌ها بستگی دارد، اما برخی جزئیات پوست ممکن است در تصاویر ثابت به‌خوبی دیده نشوند.
حداکثر اندازه فایل: 128 MB.